《医疗保障基金使用监督管理条例》，自2021年5月1日起正式施行。作为我国医疗保障领域第一部行政法规，《条例》进一步明确了医保经办机构，定点医药机构及其工作人员和参保人员等相关主体使用医疗保障基金的行为。县医疗保障局立足自身职能，保障人民群众健康权益，有效维护医疗保障基金安全高效运行。

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一、《医疗保障基金使用监督管理条例》有哪些政策？

蒙城县医疗保障局稽核股负责人 赵建：《条例》主要从医保基金使用监管的四个重要方面进行了规定：

1、明确医疗保障基金使用监督管理原则。

《条例》以“保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益”为根本目的，明确医疗保障基金使用监督管理工作应当坚持以人民健康为中心，坚持合法、安全、公开、便民原则，进一步优化医疗保障公共管理服务，协同推进医药服务供给侧改革，为人民群众提供更加便捷高效的医疗保障服务和医药服务。

2、强化基金使用相关主体职责。

《条例》明确了基金使用相关主体的职责，包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等。

3、构建系统的基金使用监督管理体制机制。

一是构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、行业自律相结合的监督体制，畅通社会监督渠道，织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子。

二是建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。

三是要求国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，制作并定期修订服务协议范本。

四是规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。

五是规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。

4、加大对违法行为的惩处力度。

《条例》针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。

一是对医疗保障经办机构违法的，责令改正、责令退回、罚款、给予处分。

二是对定点医药机构一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务；对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款；对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。

三是个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。

四是侵占、挪用医疗保障基金的，责令追回、没收违法所得、给予处分。

五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，给予处分。

二、如果说在杭州看病，家是蒙城的，请问该如何异地报销呢？

蒙城县医疗保障局稽核股负责人 赵建：

1、办理渠道：

（1）电话办理：按照乡镇所属医共体拨打异地转诊备案电话进行备案；

（2）网上办理：通过安徽省政务服务亳州分厅、皖事通、国家医保APP进行申报。

2、办理流程：

医保经办机构受理后审核， 审核通过的将申请人异地就医信息备案上传并通知参保人员，审核未通过的告知原因。 

3、群众反映医保费用年年上涨？是什么原因?

（1）城乡居民基本医疗保险最低缴费标准由国家统一确定，我省每年缴费执行的是国家要求的最低标准，全省标准统一，市、县遵照执行。

（2）国家配套补助大幅度提高。城乡居民基本医疗保险筹资由个人和国家共同负担。个人缴费标准的提升，国家配套补助也在上涨。2007年，参保人员个人每人缴费10元时，国家配套补助标准为每人40元。2022年筹资标准为320元，国家配套补助为580元。国家补助远远超过个人缴费。

（3）人民群众医疗保障需求进一步提升。随着生活水平和家庭经济能力的提升，就医理念的转变，人民群众对就医和医疗保障需求进一步释放，住院人数也在逐年增加，医疗服务水平的提升，新设备、新药品研发快、应用快，住院费用也随之增长，医保基金支出逐年大幅提升。如果筹资标准固定不变的话，参保居民的医疗费用无法报销，城乡居民医疗保障制度就不能持续稳定发展。

（4）防范化解群众疾病费用风险的需要。我县建立健全基本医保、大病保险、医疗救助三重医保体系。建立疫情费用保障机制，健全专项社会救助。城乡居民基本医疗保险遵循的是“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的原则，具有个人缴费和政府补助相结合、权力与义务相对应、待遇与缴费相挂钩的特点，体现的是互助共济。大家每人都拿出一小部分钱放到一起，汇成一个大的基金池，给患病就医有需要帮助的人使用，也就是“我为人人，人人为我”的体现。医保待遇稳步提升，保障力度不断加大，提高标准是确保参保居民享受待遇、减轻就医负担、防止致贫返贫的现实需要。

4、如何实现医保基金有效监管，保障医保基金安全？

一是强化依法监管。国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》于2021年5月1日正式实施。对检查抽查中发现定点医疗机构“三假”等严重欺诈骗保问题，严格按照《条例》和协议规定追回医保基金，顶格处罚、暂停医保医药服务、直至解除协议。

二是强化日常监管。通过驻点督导、聘请医保社会监督员、大数据筛查、网格化管理，推进监管工作常态化、规范化。针对举报反映强烈、违规行为特点明确、各定点医疗机构普遍存在的典型问题，重罚重处，持续巩固高压态势。

三是强化部门联动。按照《蒙城县关于建立“三医联动”协作机制的通知》要求，建立纪监、医保、卫健委、市场监管、公安、民政、司法等部门建立三医联动机制，研究解决部门执法监管中存在问题，落实医药机构违规行为“一案多查、一案多处、一案多移”工作机制。

蒙城广播电视台（蒙城县融媒体中心）

记者：戴继续 钱澄昕

责任编辑：管紫莹

编审：王爱荣

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